1. GÖRH TANIMI:

Reflü kelime anlamı olarak geriye kaçış demektir. Gastroözofageal reflü; mideden (gastro) yemek borusuna (özofagus) geçen mide içeriğinin geri kaçışı demektir. Çocuklarda da sıklıkla karşılaşılan bir sorundur. Hastalık sıklığı ise ülkemizde de diğer ülkelere eşit olarak erişkinler arasında %20 oranındadır; yani her beş erişkinden birisinde reflü hastalığı vardır.

2. GÖRH NEDENLERİ:

Yenildikten sonra yutulan besin içeriği veya tükürük kitlesel olarak yemek borusunun kasılma hareketleri ile yavaş yavaş ilerleyerek yemek borusunun alt ucuna gelir. Yemek borusunun tam mideye bağlanma yeri (ki burası göğüs kafesi içinde kalır) bir borunun diğer ucu gibi düşünülse de normalde kapalıdır. Bunu göğsümüzde nefes alırken negatif basınç, midenin üst kısmında biriken gaz ve diyafragma kaslarımızın oraya yaptığı kıskaç rolü sağlar. Halk arasında ’mide kapakçığı’ olarak bilinen ve tıbbi ismi ’kardioözofageal sfinkter’ olan bu kapalı uç, mide içeriğinin yemek borusuna geçmesini önler, ama yemek borusundan gelen besinleri ve tükürüğün mideye geçmesine izin verir. Yani yemek borusundan mideye doğru tek yönlü bir valf gibi çalışır. Eğer bu tek yönlü valf mekanizması bozulursa; yemek borusuna geçen mide içeriğindeki asit, parçalayıcı sindirim salgıları (enzimler) yemek borusunda yangı ve ciddi hasara neden olur. Bunun nedeni bu maddelere karşı mide yüzeyi dirençli olduğu halde, yemek borusunda bu dirence sahip olacak hiç yapı olamaması ve son derece zayıf olmasıdır.

GÖRH’ne yol açan mekanizmalar ve nedenler şöyle sıralanabilir:

1. Gastroözofageal bileşkenin bozukluğu (alt özofagus sfinkter yetmezliği, hiatus hernisi, geçici alt özofagus sfinkter gevşemesi),

2. Gecikmiş özofagus klirensi (düşük amplitüdlü ve/veya eşzamanlı kasılmalar, tükürük salgılanmasının azalması),

3. Dış faktörler (diyet, yağlı gıdalar, sigara, ilaçlar, alkol, sıcak-soğuk gıdalar),

4. Mideye ait faktörler (aşırı asit salınması, gecikmiş mide boşalımı, mide içi hacim artışı, anormal mide-barsak antireflü mekanizmaları gibi karın içi basıncını arttıran nedenler),

5. Mukozal savunma mekanizmalarındaki (özofageal doku bariyeri) bozukluklar,

6. Mide fıtığı,

7. Helicobacter pylori?

3. GÖRH BELİRTİLERİ:

A) Tipik olan :

1.Göğüs kemiği arkasında, bazen sırtta ve midede yanma-ekşime,

2. Ağza acı-ekşi su, ya da yenilenlerin gelmesi,

3. Aşırı tükürük salgılanması,

4. Yutkunurken ağrı

B) Tipik olmayan:

1.Göğüs ağrısı,

2. Öksürük,

3. Alerjik olmayan astım,

4. Ses kısıklığı,

5.Horlama,

6. Larenjit, bronşit gibi enfeksiyon hastalıkları,

7. Hıçkırık

4. ÇOCUKLUK ÇAĞINDA GÖRH:

’Kardioözofageal sfinkter’in olduğu noktadaki kaslar, bebeklerde olduğu gibi tam gelişmemişse, buraya basınç uygulanırsa ya da gevşemesine neden olacak besin ya da ilaç alınırsa, bu noktavi bölge biraz aşağıda olursa ya da yukarı çekilirse buranın mekanizması bozulur. Böylelikle mide içeriği yemek borusuna geçer.

Yutulan lokma veya tükürüğün mideye geçişi esnasında sfinkter açılır ve bu sırada özellikle dolu bir mide ya da mide üst kısmında salgı varsa bir miktar yemek borusuna geçiş olur; ama bunun miktarı az ve süresi kısadır. Yemek borusu bunu kasılarak mideye atar ve kendini temizler. Ancak buradaki sfinkterin çalışmasını bozacak yapısal neden ya da fonksiyonu bozacak bir ilaç, besin vs kullanımı varsa temizleme uzun ya da yetersiz olur. Süre uzun olursa reflü içeriği yemek borusunun ilk başlangıç kısmına (orofarenks) ve üst solunum yoluna oradan da gırtlak ve bronşlara kadar gider. Ancak ilginçtir ki her reflü olan çocukta, reflü içeriği aynı olsa da, aynı yangısal değişiklikler görülmeyebilir. Hatta bir çocukta yemek borusunda, diğer çocukta yutak ve bir diğer çocukta yalnızca bronşlarda yangı olabilir.Bunun nedeni her çocuğun genetik yapıdaki farklılıktan dolayı yemek borusu ve yemek borusuna olan kaçağın etkileyeceği yüzeylerin (boğaz, gırtlak, bronş...) direnci ve duyarlılığındaki değişik özellikleridir. Bu nedenle her çocuğun reflüye ait klinik bulguları farklılık gösterebilir.

Çocuklarda reflünün meydana gelişi ve reflü hastalığı için belki de en önemli faktör gelişimsel özellikleridir. Boyunun uzaması, ağırlığının artması ve zihinsel fonksiyonlarının gelişmesi gibi yemek borusu,mide ve barsakları da büyür, gelişir ve fonksiyonları olgunlaşır. Bu nedenle gelişim evrelerinde reflü o gelişim evresine göre değerlendirilmeli ve anlam verilmelidir. Normal bir erişkinde mide ve yemek borusu bağlantısı dikey hatta gelen bir boruya (yemek borusu) yatay bağlanan bir balon gibidir. Mide içeriğinin kardioözofageal sfinkter ve çevresine ulaşması zordur. Ayrıca mide en üst bölümünde yutularak biriken hava, basınç ile kardioözofageal sfinkterin kapatılmasına yardımcı olur. Ama yeni doğmuş bir bebeğin midesi yemek borusunun hemen hemen dikeye yakın devam eden ’J’ harfi şeklindeki bir parçası gibidir. Bu nedenle çok kolay reflü olabilir. Ancak bebek anne sütü aldığı ve mide kısa sürede boşaldığı için bu sorun olmaz.

Yaş ilerledikçe mide daha yatay duruma geçer; ama bunun tam olarak erişkine yakın hale gelmesi 2 yaşını bulur. Bu arada çocuğun 4-6 ay civarında oturmaya başlaması karın ve dolaylı olarak mideye bası ile mide içeriğinin direk reflü olmasına neden olur. Hatta anneler bebeğin her beslenmeden sonra ağızlarından daha sık ve biraz daha fazla artık süt geldiğini söylerler. Bu nedenle oturmaya başlanılan 4-7 ayda reflü artar. Hatta daha çok hareketin olduğu 9-10. aya doğru en üst sıklıkta olur. Kilolu bebeklerde dolayısıyla daha çok reflü olur; ama 1 yaşında çocuğun yürümesi ile reflü hızla azalır. Çünkü mide üzerindeki baskı kalkar ve pozisyonu daha da iyidir. Ayrıca diyafram kasları ve yemek borusu kasları daha iyi çalışır. Yemek borusu lokmayı ve tükürüğü en üst yutaktan başlayıp aşağıya kadar önce kasılıp sonra gevşeyerek ite ite kardioözofageal sfinktere getirir. Buradan da sfinkter açılarak mideye geçer. Bu esnada çok dolu veya basınç altında bir mide varsa reflü olur. İri bebek, kilolu çocuk ya da sıkı giyimli çocuklarda reflü nedeni budur. Ayrıca modern yaşamla birlikte çocukların yeme alışkanlıklarındaki değişiklikler, çevresel ortamın etkileri ve kullanılan ilaçlar da sfinkter fonksiyonunu bozarak reflü ve reflü hastalığını arttırmaktadır. Sigara dumanı ile yoğun karşılaşma en önemlilerinden birisidir. Ayrıca kola, ketçap, mayonez, pizza, gazlı-asitli içecekler ve bol katkı maddeli besinler sfinkter fonksiyonunu bozarak reflüye neden olur. Ayrıca inek sütü alerjisi ve diğer besin alerjilerinde de reflü çok belirgin artar. Daha az ama belki en ağır reflü nedeni ise doğumdan gelen ve sonradan kazanılan bazı hastalıkladır. Beyin-sinir hastalıkları, zeka geriliği ile giden hastalıklar, kas hastalıkları, genetik hastalıklar da en ağır reflü nedenleridir.

Ne zaman reflülü çocukda reflü hastalığından şüphelenelim?

1. Bebeklerde reflü hastalığı sıklıkla kusma, huzursuzluk, kilo kaybı ile çıkar. Çünkü mide içeriğinin yemek borusuna geçişi özellikle yatar pozisyonda olur ve geçince orada oluşturduğu tahrişi çocuk ağlayarak belli eder. Bazen çocuklar ağlayarak geceleri uyanır. Bazen bu reflü yutağa kadar gelerek östakiyi etkiler ve yineleyen kulak iltihapları ile de çıkabilir. Bazen ise sadece kronik ses kısıklığı, öksürük ve hırıltılı nefes alıp verme tek bulgu olabilir.

2. Erken çocukluk dönemi dediğimiz oyun çocukluğu (okul öncesi) döneminde ise çocuklarda sıklıkla karın ağrısı, mide bulantıları, midede yanma, göğüste kalp bölgesinde ya da iman tahtası denen orta hatta ağrı olabilir; ancak bu yakınmalar hiç olmadan kronik ses kısıklığı, öksürük, sinüzit olarak çıkabilir. Hatta yalnızca yineleyen bronşit ile astım benzeri tablo ile gelebilir. Hastalar yıllarca astım teşhisi ile tedavi almış olabilir.

3. Okul çocukluğu döneminde ise yine sıklıkla karın ağrısı, mide bulantıları, midede yanma, göğüste kalp bölgesinde ya da iman tahtası denen orta hatta ağrı olabilir; ancak burada daha yüksek orandaki çocukta ise daha çok kronik ve astım bulguları ve ayrıca ses kısıklığı, sinüzit olarak çıkabilir. Hatta yalnızca astım tablosu olabilir. Bu nedenle tedaviye dirençli ya da sürekli tekrarlayan tüm larenjit, kulak iltihabı, astımda, hele de allerjisi yoksa reflü hastalığı akla gelmelidir.

4. Daha büyük çocuklarda ise karın ağrısı, mide yanması ve ağıza acı su gelmesi net tarif edilebilir; ancak bu çocuklar ne yazık ki, sıklıkla gastrit ve ülser teşhisleri ile tedavi ve izlem alır. Geçici düzelmeler olur ama sürekli tekrarlar. Bu mide barsak bulguları yanında çok sık oranda ses kısıklığı yakınları vardır. Hatta bunların gırtlağına bakınca orada reflünün yaptığı harabiyet net bir şeklide görülür. Bu nedenle özellikle alerjisi olmayan, tedaviye dirençli ya da sürekli tekrar eden tüm larenjit, kulak iltihabı ve astımda reflü hastalığı akla gelmelidir. Gece midede ekşime, yanma ve göğüs ağrısı ile uyanabilirler.

5. GÖRH TANISI:

Her basamaktaki hekimin mide yakınmaları ile başvuran hastalarına kısaca: ’Göğüs kemiğinizin arkasında yanma veya rahatsızlık hisseder misiniz?’, ’ağzınıza acı-ekşi su veya yedikleriniz gelir mi?’ sorularını sorması tanıyı koyduracaktır. GÖRH, tüm yaş gruplarında sık görülen bir kronik öksürük nedenidir. Çocuklarda ve erişkin grupta astım ve postnasal akıntı sendromundan sonra en sık görülen üçüncü neden iken, yaşlı grupta ikinci nedendir. Göğüs kemiğinizin arkasında yanma ve ağıza acı-ekşi su gelmesi yakınmaları olan olgularda GÖRH tanısı semptomlarla konulmaktadır ve genellikle ileri inceleme yöntemlerine gerek yoktur. Bu olgularda reflü tedavisi başlanmalıdır; ancak akciğer patolojilerinin dışlanması açısından akciğer grafisi çekilmelidir. Komplikasyon geliştiği düşünülen ve tedaviye rağmen semptomları devam eden olgularda, operasyon planlandığında endoskopi, baryumlu özofagus grafisi, 24 saatlik pH monitörizasyonu ve sintigrafik incelemeler yapılmaktadır.

Üst sindirim sistemi endoskopisi ve biyopsi (parça alınarak patolojide incelenmesi):
Endoskopi tamamen esnek bir borunun hekim tarafından hastanın ağzından yemek borusu, mide ve onikiparmak barsağına ilerletilerek bu kısımların optik yöntemlerle ve göz ile incelenmesine verilen isimdir. İşlem sırasında çoğu kere mide ve yemek borusundan parça alınarak patolojinin desteği sağlanır ve tanıların kesinleştirilmesinde bu destek çok önemlidir. Parça alınmasının riskli olduğu ve başta kanser olmak üzere hastalıkların yayılacağı fikri endoskopik olarak kesinlikle yanlıştır. Son yıllarda geliştirilen başarılı anestezi teknikleri sayesinde işlem kolayca ve acısız olarak yapılabilmektedir.

Alarm Bulguları (Varsa Hemen Endoskopi Yapılmalıdır!)

* Geçirilmiş üst sindirim sistemi kanaması (ağızdan kahve telvesi şeklinde kusma ve/veya simsiyah, pis kokulu dışkılama)

* Yutma güçlüğü (lokmalar göğüste takılır ve sıklıkla su içirilerek geçirilmeye çalışılır)

* Yutarken ağrı duyma

* Açıklanamayan kilo kaybı

* Kansızlık (hele ki erkeklerde görüleni MUTLAKA ayrıntılı inceleme gerektirir, kadınlarda aşırı adet kanaması nedeniyle oluşan kayıp durumu yoksa inceleme şarttır)

* Gaitada (dışkıda) Gizli Kan saptanması: bu test 40 yaşını geçmiş herkesin 6 ayda bir check-up amacıyla yaptırtması gereken bir incelemedir. Ağızdan anüse sindirim sisteminin herhangi bir kısmındaki bir hastalıkta kanama olabilir ve bu azıcık kan dışkı ile atılırken saptanabilir. Ailesinde sindirim sistemi kanseri olanların 30’lu yaşlarda başlamaları önerilir.

* 50 yaşının üzerinde 5 yıldan daha uzun süreli reflü yakınmaları bulunan erkekler

Endoskopi işlemine hazırlık:

Hasta, kullanmakta olduğu ilaçlar için doktoruna danışmalıdır. Girişimden en az 8 saat öncesinden itibaren katı veya sıvı gıda alınmaması önerilir. Ortalama 10-15 dakika sürebilecek girişim sonrasında eğer anestezi uygulanmışsa hastanın dikkat gerektiren işleri yapmaması, araba kullanmaması önerilir. Anestezi uygulanmadıysa kısıtlama yoktur. Boğaz uyuşturan bir ilaç sıkıldığından işlemden sonra genellikle 1-2 saat hiçbir şey yenilmemesi, içilmemesi önerilir. Doktor tarafından farklı bir öneride bulunulmadıkça ilaçlara devam edilir.

GÖRH kansere neden olur mu, kansere döner mi?

Aşırı reflü varlığında yemek borusu alt ucundaki hücrelerin asit baskısıyla tür değiştirerek mide veya ince barsak türü hücrelere döndüğü ve sadece ince barsak şekline dönenlerde kanser riski olduğu bilinir. Bu; gastroenterolojinin en moda konularından birisi olup ’Barrett özofagusu’ adı verilir. GÖRH zemininde Barrett riski yurt dışı kökenli yayınlarda %5-10 arasında verilmektedir. Barrett olması kanser için şarttır fakat yeterli değildir. Bu zeminde sadece patolojik olarak tanı koyulabilen yüksek dereceli displazi gelişmesi de gerekir. Tüm Barrett olgularında kanser riski yıllık %0.2-2.1 arasındadır. Bu da yüksek bir risk sayılmaz. Zaten Barrett ilginç olarak ilerlemez,yani boyu uzamaz. İlk endoskopide saptanmadıysa sonrakilerde de saptanamaz. Yani ilk endoskopide saptanmadıysa, sürekli endoskopik izlem yaparak saptanması beklenmemelidir.

6. GÖRH TEDAVİSİ:

Reflü hastalığında tedavinin temel amacı yakınmaları gidermek ve yemek borusundaki veya diğer bahsedilen bölgelerdeki yangıyı iyileştirmektir. Tedavisinde 4 önemli yöntem uygulanır:

1. Yaşam koşulları ve beslenmenin düzenlenmesi

2. İlaç tedavisi

3. İzlem ve koruyucu önlemler.

4. Cerrahi tedavi (Tedaviye yanıt vermeyen olgularda antireflü cerrahisi uygulanmaktadır)

Tedaviye yardımcı olmak amacıyla, bazı kişisel önlemler alınmalıdır. Ses kısıklığı, uzun süren ve antibiyotiklerle tedavi edilemeyen boğaz enfeksiyonları, gece gelen krizlerle kendini gösteren astım, aşırı horlama gibi rahatsızlıklarla ortaya çıkan bu hastalıktan kurtulabilmek için sigara ve içkiyi mutlaka bırakmalı, aşırı yemek yemekten kaçınılmalı, gün içerisinde azar azar sık öğünler tercih edilmeli, kahve ve kolalı/asitli içecekler tüketilmemelidir. Aşırı yağlı, baharatlı, acılı yemeklerden de kaçınılmalı, özellikle geceleri kesinlikle bu tür yemekler yenmemelidir. Kuruyemiş ve çikolatadan da uzak durulmalı, ancak ille de yenilecekse gün içinde tüketilmelidir. Bunların dışında bünyede rahatsızlık yaratan yiyecek ve içeceklerden de özellikle kaçınılmalıdır. Yemek borusunun daha fazla tahriş olmasını önlemek için tüketilecek yiyecek ve içeceklerin çok sıcak olmamasına dikkat edilmelidir. Geceleri yatarken baş 15 santim kadar yukarıda olmalıdır. Yine yatarken midenin şekli ve mide kapakçığının yeri dolayısıyla sağ tarafa değil sol tarafa doğru yatmak gerekir. Varsa fazla kilolardan kurtulmalı, beli sıkan kemer, korse ve dar pantolonlardan kaçınılmalıdır, aksi takdirde midedeki basınç artacak ve mide asiti yemek borusuna kaçacaktır. Yemeklerden sonra iki veya üç saat yatılmaması da önemli önlemlerden birisidir. Ancak unutulmamalıdır ki; tüm bu önlemler alındığı takdirde kolaylıkla iyileşebilen bu hastalık, ilerleyen dönemlerde, bu hastalığa yakalananların en az yarısında tekrarlayabilmektedir.

Tedavide kullanılacak ilaçlara mutlaka hekim karar vermelidir. Hangi ilaç kullanılırsa kullanılsın, reflü tedavisinin aylarca sürmesi gerektiği unutulmamalıdır; örneğin iki haftalık kısa bir tedaviden sonra yakınmaların kısa sürede yinelemesi olasılığı çok yüksektir.

Kaynaklar

1. www.reflumvar.org
2. Cumhuriyet Bilim ve Teknik - 16 Aralık 2005.
3. Doç. Dr. Hasan YÜKSEL (Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi-Manisa).
4. Toraks Dergisi (Ağustos 2003, Cilt 4, Sayı 2, Sayfa: 191-197).
5. İÜ Cerrahpaşa Tıp Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi Yayın No: 23.